В Открытое акционерное общество «Торговый Дом ГУМ»
направляется по адресу: 115035 г. Москва, ул. Пятницкая, д.22, стр.2  ЗАО «Регистроникс»

от акционера ______________________________________________________
(Ф.И.О./полное фирменное  наименование)
________________________________________________________________________
адрес __________________________________________________________________
(место жительства, место нахождения)
телефон __________________________ факс ____________________________
ИНН _________________________ КПП ______________________________
________________________________________________________________
      (паспортные данные физ. лица / ОГРН юр. лица, орган, дата, место, номер регистрации)
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
владеющего _________ (_________________________________) обыкновенными именными бездокументарными акциями ОАО «Торговый Дом ГУМ»

ТРЕБОВАНИЕ
акционера о выкупе обществом всех или части принадлежащих ему акций

В связи с принятием решения на  внеочередное общее собрание акционеров Открытого акционерного общества «Торговый Дом ГУМ» (далее Общество) об одобрении крупной сделки и в соответствии со ст.ст. 75, 76 ФЗ «Об акционерных обществах», заявляю требование о выкупе следующего количества принадлежащих мне акций Общества, по цене 35 (Тридцать пять) рублей 51 копейка за одну акцию, определенную Советом Директоров ОАО «Торговый Дом ГУМ»
_____________________ ( _______________________________________________________ ) штук
(прописью)
обыкновенных именных бездокументарных акций ОАО «Торговый Дом ГУМ» (код государственной регистрации выпуска 1-04-00030-А) в порядке указанном в Сообщении о проведении внеочередного общего собрания акционеров Общества.

В случае, если общее количество акций, в отношении которых заявлены требования о выкупе, превышает количество акций, которое может быть выкуплено обществом, требую выкупить у меня акции пропорционально заявленным требованиям, в соответствии с п. 5 ст. 76 ФЗ «Об акционерных обществах».
Акции не проданы, не заложены, не обременены имущественными правами третьих лиц, под арестом и запретом не состоят.
Выплату причитающихся мне денежных средств в безналичном порядке, прошу осуществить по следующим банковским реквизитам:	

Ф.И.О. получателя (наименование) _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Полное наименование Банка: ______________________________________________________________
Сокращенное наименование Банка _________________________________________________________
Место нахождения: _______________________________________________________________________
ИНН Банка: _____________________________________________________________________________
Корреспондентский счет №: _______________________________________________________________
БИК: ___________________________________________________________________________________
Расчетный счет: (лицевой счет) _____________________________________________________________

Подпись акционера
(представителя)         _______________ / _______________ / Дата подписания требования "___" __________ 2010 г.
М.П.

Удостоверение подписи акционера – физического лица (его представителя)

Отметка ЗАО «Регистроникс» о блокировании акций 
		
*- Если выкупаемые ценные бумаги учитываются на счете депо в депозитарии, к требованию прилагается выписка
- Налогообложение по данной сделке осуществляется в соответствии с законодательством РФ, действующим на дату оплаты по настоящему Договору
- Расходы по внесению Регистратором записи о переходе прав собственности на акции ОАО «ТД ГУМ» от Продавца к Покупателю в реестре акционеров ОАО «ТД ГУМ»  оплачивает Покупатель